Low-Dose Aspirin Does Not Effectively Prevent Stroke in Patients With Atrial Fibrillation

根据《Stroke》杂志2月发表的研究：小剂量阿司匹林对于预防非瓣膜病房颤低危患者发生卒中既非有效，也不安全。日本大阪大学研究生院医学部的Hiroshi Sato博士及其同事在论文中写道：“虽然已确定抗凝治疗对一级预防非瓣膜病房颤患者发生卒中有效，但抗血小板治疗对日本低危患者的有效性仍有争论，因为经常出现出血的并发症。”在一项随机多中心的前瞻性研究中，研究者评价了阿司匹林疗法对日本非瓣膜病房颤患者的有效性和安全性。受试者被随机分配到阿司匹林组（150~200 mg/d）和对照组，后者未予抗血小板或抗凝治疗。主要终点指标包括心血管病死亡，症状性脑梗塞，及短暂性脑缺血发作。次要终点指标包括非心血管病死亡，颅内出血，大出血，末梢栓塞。共有426例患者被随机分配到阿司匹林组，对照组445名患者。试验因阿司匹林组有27例主要终点事件发生（年发生率3.1%），对照组23例发生（年发生率2.4%）而提前结束。此结果提示阿司匹林在防止主要终点上具有优势的可能性较低。总体上，阿司匹林组14例患者及对照组9例患者经历了次要终点事件。与对照组相比，予阿司匹林治疗的患者出现大出血的危险更高。（治疗组7例，占1.6%，对照组2 名，占0.4%; P= 0.101），对潜在混杂因素进行调整后，阿司匹林治疗导致综合终点事件的危险增加了42%。根据此项研究，最低限度年龄75岁和糖尿病是主要终点的独立因素。心力衰竭和高血压则不与主要终点独立相关。作者总结道：“对于阻止非瓣膜病房颤患者发生卒中，阿司匹林150~200 mg/d似乎并不有效和安全。需要进一步的前瞻性研究来确定防止日本非瓣膜病房颤患者发生脑血管事件的最佳预防疗法。” 专家点评（黄德嘉）： 在不同心房颤动人群中，如何有效预防脑卒中是近年来房颤领域内研究的热点问题。日本房颤脑卒中试验（JAST）对小剂量阿司匹林在相对低危人群中预防脑卒中的疗效和安全性进行了评估。该试验系多中心随机对照试验，涉及13个中心和76家附属医院，共入选病人871例，阿司匹林组426例（每天服用阿司匹林150～200mg），对照组445例。观察的一级终点是死亡，有症状的脑梗塞和TIA；二级终点是非心血管病死亡，颅内出血和大出血及周围动脉栓塞。该试验开始于1998年9月1日，于2002年5月31日提前终止，其原因是：（1）阿司匹林不能有效预防一级终点事件的发生（阿司匹林组为每年3.1％，对照组为2.4％，P＝0.109）；（2）阿司匹林有增加大出血的趋势（阿司匹林组7例，1.6％，对照组2例，0.4％，P＝0.101）。这一试验的结果再次证明了阿司匹林不能减少房颤病人的脑卒中，不管是西方人群或是东方人群，均是如此。对相对低危的病人，如何有效预防脑卒中，仍是目前未解决的问题。本试验一级终点事件年发生率在2.4％～3.1％之间，低于过去试验中报导的高危人群，但高于指南中定义的真正低危人群。本试验入选病例平均年龄65岁左右，约40％病人合并高血压，14％合并糖尿病，9％合并心衰，22％合并高脂血症。所以本试验入选病例并非真正低危人群，只是相对低危人群。该试验的另一不足之处在于非双盲设计。目前，我们面临的实际问题是：（1）对中危病人，是采用法华令抗凝治疗还是选用阿司匹林？（2）对真正低危病人，阿司匹林有效吗？安全吗？这需要我们设计一些新的临床试验来解决。